INDICACIONES PARA TROMBOLISIS PDF

Se espera que con el plan AUGE esto cambie en forma importante. El objetivo de la terapia de reperfusiуn, ya sea angioplastнa o trombolisis, es recuperar el flujo del vaso ocluido; al abrir el vaso se rescata el mъsculo amenazado, disminuye el tamaсo del infarto, mejora la funciуn sistуlica, se reduce el riesgo de insuficiencia cardнaca y mejoran las probabilidades de que el paciente tenga una buena calidad de vida posteriormente. Lo ъnico que se necesita para indicar la trombolisis es la anamnesis, el electrocardiograma ECG y el examen fнsico; no se necesita radiografнa, ecografнa ni enzimas, porque el tiempo es mъsculo y mientras mбs se retrase el inicio de la terapia trombolнtica en un paciente que la necesita, menos vasos se abrirбn y habrб mayor riesgo de mortalidad e insuficiencia cardнaca. En este contexto, es importante recordar el concepto tiempo puerta-aguja, que es el tiempo transcurrido desde que el paciente llega a la puerta del hospital hasta que se le administra el trombolнtico, es decir, desde que ingresa al servicio de urgencia hasta que el equipo de salud decide efectuar angioplastнa o trombolisis.

Author:Faektilar Kazil
Country:Finland
Language:English (Spanish)
Genre:Education
Published (Last):16 June 2008
Pages:297
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Se espera que con el plan AUGE esto cambie en forma importante. El objetivo de la terapia de reperfusiуn, ya sea angioplastнa o trombolisis, es recuperar el flujo del vaso ocluido; al abrir el vaso se rescata el mъsculo amenazado, disminuye el tamaсo del infarto, mejora la funciуn sistуlica, se reduce el riesgo de insuficiencia cardнaca y mejoran las probabilidades de que el paciente tenga una buena calidad de vida posteriormente.

Lo ъnico que se necesita para indicar la trombolisis es la anamnesis, el electrocardiograma ECG y el examen fнsico; no se necesita radiografнa, ecografнa ni enzimas, porque el tiempo es mъsculo y mientras mбs se retrase el inicio de la terapia trombolнtica en un paciente que la necesita, menos vasos se abrirбn y habrб mayor riesgo de mortalidad e insuficiencia cardнaca. En este contexto, es importante recordar el concepto tiempo puerta-aguja, que es el tiempo transcurrido desde que el paciente llega a la puerta del hospital hasta que se le administra el trombolнtico, es decir, desde que ingresa al servicio de urgencia hasta que el equipo de salud decide efectuar angioplastнa o trombolisis.

Idealmente este tiempo no deberнa ser mayor de 30 minutos, pero en los sistemas pъblicos es de alrededor de 60 minutos. La trombolisis estб incluida en el plan AUGE, lo que significa que el tratamiento se debe efectuar en el primer centro en el que consulta el paciente, para lo cual, dicho centro debe contar con ECG sea convencional o transmisible , monitor, desfibrilador, carro de paro y un equipo compuesto por mйdico, enfermera y tйcnico, todos capacitados para efectuar el manejo del sнndrome coronario agudo y el soporte vital bбsico y avanzado.

Esto, porque es posible que baste con iniciar la terapia trombolнtica y trasladar despuйs al paciente a un centro de alta complejidad, pero tambiйn puede ocurrir que el paciente se complique y presente hemorragia, fibrilaciуn o paro cardнaco, eventos que sуlo pueden ser manejados exitosamente por personal capacitado.

Fundamentos de la trombolisis El uso de trombolнticos mejora la sobrevida en aquellos pacientes con menos de 12 horas de evoluciуn y que tienen elevaciуn persistente del segmento ST, mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o un bloqueo de rama izquierda BRI presumiblemente nuevo.

No se benefician de la terapia trombolнtica los pacientes que tienen infradesnivel del segmento ST; en ellos, esta terapia sуlo agrega riesgo. Los dos estudios importantes que iniciaron la era de la terapia trombolнtica fueron el estudio GISSI, en , en el que se demostrу que la administraciуn de estreptoquinasa a pacientes que estaban cursando un infarto con supradesnivel, disminuнa en forma importante la mortalidad.

El segundo estudio, el ISIS 2, de , fue importante porque comprobу los beneficios de la estreptoquinasa, pero ademбs demostrу que la administraciуn de heparina tambiйn disminuнa la mortalidad en forma importante.

Caracterнsticas de los trombolнticos Una caracterнstica importante de los trombolнticos es la especificidad a la fibrina, segъn la cual, estos fбrmacos se clasifican en dos categorнas, fibrina especнficos y fibrina no especнficos. Dentro de los no especнficos estб la estreptoquinasa, que actъa en forma indirecta, ya que necesita ser activada por el plasminуgeno para comenzar a lisar el trombo, a diferencia de los fibrina especнficos, que son los trombolнticos de ъltima generaciуn, los que se unen especнficamente a la fibrina y esto activa el plasminуgeno.

La capacidad de producir una reacciуn antigйnica en el paciente va a depender del origen del trombolнtico. La estreptoquinasa deriva de una proteнna del estreptococo, por lo tanto produce una reacciуn inmunolуgica, que puede ir de leve a grave, con hipotensiуn, taquicardia, sudoraciуn y fiebre.

No se han descrito reacciones tipo shock anafilбctico, pero son reacciones importantes en el momento del manejo del paciente y son complicaciones que obligan a tener mucho cuidado cuando se administra el medicamento; desde el punto de vista de enfermerнa, esto significa que hay que estar al lado del paciente por lo menos una hora. Esto es importante cuando se inicia trombolisis en un paciente y a los tres dнas vuelve a presentar sнntomas de infarto con supradesnivel; si en ese paciente se administrу estreptoquinasa, no se va a poder volver a utilizar, porque se puede desencadenar una reacciуn importante; el tenecteplase se puede utilizar varias veces, pero el costo es mucho mayor.

En cuanto a la forma de administraciуn, existen dos formas, la fбcil y la complicada. La complicada es la de la estreptoquinasa, que estб incluida en el plan AUGE y requiere de una infusiуn controlada, ojalб con bomba, para que pase en alrededor de 30 minutos, porque a velocidades mayores el paciente se hipotensa y si la infusiуn es muy lenta, es posible que no se alcancen los niveles necesarios para abrir la arteria.

Los trombolнticos de ъltima generaciуn se administran en bolo. En cuanto a la farmacocinйtica, la estreptoquinasa tiene una vida media de 90 minutos, que se considera alta, y su efecto dura entre 24 y 36 horas.

En cambio, la vida media del tenecteplase es de 5 minutos y no se conoce cuбnto tiempo dura, pero tiene una vida media corta. El costo es muy diferente en ambos fбrmacos. Objetivos de la fibrinolisis Los principales objetivos de la fibrinolisis son: reducir el tiempo de oclusiуn de la arteria coronaria culpable; conseguir una rбpida reperfusiуn, de уptima calidad; y prevenir la reoclusiуn, luego de una fibrinolisis exitosa.

Mientras mбs rбpido se abra la arteria que estб produciendo el infarto, se producirбn menos arritmias y menos dilataciуn e insuficiencia cardнaca, por lo tanto, la calidad de vida del paciente, cuando se recupere, va a ser mejor.

En cambio, si pasan mбs de seis horas, la recuperaciуn miocбrdica serб escasa o nula. La mortalidad intrahospitalaria tambiйn depende del flujo coronario a los 90 minutos despuйs de la trombolisis; mientras mбs se abre la arteria, menor mortalidad.

Los pacientes que mбs se benefician con la terapia trombolнtica son los que tienen bloqueo de rama izquierda, seguidos por los pacientes que tienen infarto de pared anterior y lateral. Tal como se dijo anteriormente, los pacientes que no se benefician con la terapia trombolнtica son los que tienen infradesnivel; a ellos sуlo les agrega riesgo, sangran mбs, mueren mбs y la arteria queda abierta.

Recomendaciones para el uso de trombolнticos Las situaciones en las que se debe decidir el uso de trombolнticos se han agrupado en clases, de las cuales, la clase IIa no se tratarб en esta exposiciуn. Clase I: significa que esos pacientes se benefician con la terapia trombolнtica. Como ya se dijo, corresponde a los pacientes que tienen un dolor tнpico, de mбs de 30 minutos de duraciуn, y en el ECG presentan elevaciуn del segmento ST, en las primeras 12 horas, sin contraindicaciones absolutas ni relativas.

Clase IIb: son las contraindicaciones relativas, es decir, las situaciones en que el paciente es candidato para la trombolisis, pero presenta alguna condiciуn que hace que se deba evaluar muy bien el riesgo versus el beneficio de la terapia; por ejemplo, en un paciente con infarto agudo de miocardio que ingresa hipertenso, la literatura establece que no se deberнa efectuar trombolisis, aunque se normalice la presiуn, porque existe mayor riesgo de hemorragia y de accidente cerebrovascular, debido al daсo vascular previo causado por la hipertensiуn de base.

En el caso del paciente que usa tratamiento anticoagulante oral, no hay acuerdo. Clase III: son pacientes a los que la terapia agrega riesgo y no entrega ningъn beneficio. Son los que estбn cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST y que cumplen todos los criterios para la trombolisis, pero que tienen alguna condiciуn que les impide recibir esta terapia; en ellos se debe recurrir a otro mйtodo de reperfusiуn angioplastнa.

Las condiciones que se consideran como contraindicaciones absolutas son: trauma reciente, cirugнa mayor o trauma cefбlico en las ъltimas dos a cuatro semanas; hemorragia gastrointestinal en el ъltimo mes; ъlcera pйptica activa dentro de los tres ъltimos meses; infecciуn estreptocуcica recientemente demostrada para estreptoquinasa, usar tP ; diбtesis hemorrбgica o enfermedad hepбtica crуnica con hipertensiуn portal; alergia conocida a la estreptoquinasa; tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 dнas y 2 aсos previos; accidente cerebrovascular ACV hemorrбgico dentro del aсo previo; embarazo; tumor cerebral conocido; y sospecha de disecciуn aуrtica.

Para cada situaciуn, los diferentes centros establecen el tiempo durante el cual queda contraindicada la trombolisis; en el caso de la cirugнa o traumatismo reciente, en los Estados Unidos el temor al riesgo mйdico legal es tal, que si un paciente que tiene indicaciуn de trombolisis sufre un traumatismo, por ejemplo, una caнda, en el trayecto hacia la UCI, se le suspende inmediatamente la terapia.

La complicaciуn mбs frecuente es el sangrado menor, generalmente por punciones, equimosis, hematomas, etc. Frente a este riesgo, es importante evitar al mбximo las punciones, haciendo sуlo las que son estrictamente necesarias; lo mismo se aplica para la instalaciуn de catйteres venosos centrales, tubos endotraqueales y lнneas arteriales. Entre las cosas que no se deben hacer, nunca se debe preparar el medicamento antes de que llegue el paciente, antes de tomar un ECG en la unidad donde se va a realizar la trombolisis o antes de hacer el examen fнsico, porque el paciente se puede caer y desarrollar un hematoma que luego se puede complicar con el tratamiento.

Tampoco se debe preparar el medicamento antes de revisar las contraindicaciones y el protocolo de manejo. Las ventajas de la trombolisis son: existe mucha experiencia sobre su uso, estб avalada por una gran cantidad de estudios; disminuye la mortalidad en forma efectiva; es mбs fбcil de realizar que la angioplastнa; deja abierta la posibilidad de cambiar de mйtodo de reperfusiуn, es decir, si la trombolisis fracasa, se puede recurrir a la angioplastнa.

Las desventajas son que la tasa de permeabilidad es baja, no se puede conocer el flujo real, aunque existan criterios de reperfusiуn, tiene contraindicaciones y tiene complicaciones hemorrбgicas. Si un paciente sufre un infarto en Rancagua y se va a trasladar al Hospital de la Universidad Catуlica, en Santiago, para someterse a una intervenciуn coronaria percutбnea, se le deberнa efectuar trombolisis, si es posible. Desde el punto de vista de enfermerнa, los desafнos son: establecer un manejo protocolizado; agilizar el ingreso del paciente; y preparar adecuadamente al personal, porque el йxito de la terapia depende de la oportunidad del diagnуstico, de modo que el tiempo es fundamental.

Esta licencia permite el uso, distribuciуn y reproducciуn del artнculo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crйdito correspondiente al autor del artнculo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

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J Am Geriatr Soc, 54pp. Sadeghi R, Safi M. Review of the treatment of acute coronary syndrome in elderly patients. Approach with Transesophageal Echocardiography and intrapulmonary trombolisis.

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Trombolisis (Contraindicaciones vs Indicaciones)

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